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2021年度全市医保云顶国际网上平台总额控费决算

作者: 幸福百年 发布时间: 2021年10月10日 19:38:19

一、总体运行情况

云顶国际网上平台(一)参保定点和云顶国际网上平台财务情况

1、参保人员人数。2021年底,全市参保人员人数100.43万人,其中职工医保参保人数45.19万人,城乡居民医保参保人数55.24万人,同比分别增加3.6万人、2.4万人、1.2万人。

2、定点医药机构数量。2021年底,市内定点医药机构为500家,其中医院33家(公立14家,部队和民营医院19家),诊所类医疗机构64家(同比增加8家),基层医疗机构286家;药店117家(同比增加12家)。

3、年度医保云顶国际网上平台收支情况。根据财务报表和业务数据统计,总额控费决算扣付之前,2021年全市职工医保收入15.88亿元,支出14.85亿元,当年结余1.03亿元,历年结余23.53亿元,支付能力19个月;城乡居民医保收入7.7亿元,支出8.1亿元,当年超支0.4亿元,历年结余为0;两项医保合计收入23.58亿元,支出22.95亿元,当年结余0.63亿元,按本方案决算后当年结余约0.8亿元。医疗待遇支出增幅较大的原因主要是提高了报销待遇,2021年医保费用同比增幅为12.5%,与往年基本持平,政策调整(含报销比例提高和大病用药云顶国际网上平台指标追加)使云顶国际网上平台支出多增加4.9%。

(二)总额控费运行情况

云顶国际网上平台1、职工医保。2021年度全市职工医保云顶国际网上平台医疗待遇支出预算安排136901万元(含调剂金2021万元),实际发生138481万元(已剔除日常监管扣款700万元)。门诊人次582.2万人,增幅6.7%;住院人次7.7万人,增幅14.4%。

2、城乡居民医保。2021年度全市城乡居民医保云顶国际网上平台医疗待遇支出实际发生79777万元(已剔除日常监管扣款154万元)。门诊人次557.6万人,增幅4.6%;住院人次9.7万人,增幅8.5%。

云顶国际网上平台二、决算方案

(一)决算原则

1、追加决算额度。市内超标单位因政策调整和特殊药品增加的支出予以追加决算额度。全市职工医保追加决算额度2967.3万元,城乡居民医保追加决算额度3503.1万元,合计追加决算额度6470.4万元。

2、奖励和扣付办法。结余奖励:一是追加决算额度前有结余的医院,结合诊疗人次和均费变化情况予以适当奖励,其中人次同比下降5%的不奖励;县区公立医院在医共体改革后,人次未下沉的奖励额度适当减少。二是追加决算额度后有结余的医院不予奖励。三是诊所在追加决算额度前、后有结余的均不奖励。

超标扣付:一是追加决算额度后仍超支的医疗机构原则上均予扣付,部分医疗机构具体扣付额度结合人次、均费、诊疗变化和医保政策落实执行情况酌情考虑。二是定点2年内未下达控费指标的医疗机构,均次医保费用高于同类同级的予以扣付。三是定点未满3年已下达控费指标的医疗机构,均费高于上年部分酌情予以扣付。

3、部分诊所合并决算。同一法定代表人的各家诊所类医疗机构,同一医保云顶国际网上平台年度控费指标可统筹使用,决算合并执行。

(二)决算扣付和奖励金额

云顶国际网上平台2021年度职工医保决算扣付1179.6万元,奖励246.6万元,合计扣付933万元;城乡居民医保决算扣付678.8万元,无奖励。两项医保云顶国际网上平台决算扣付1858.4万元,奖励246.6万元,合计扣付1611.8万元。与2021年相比,扣付金额增加221.9万元,奖励金额增加163.5万元,合计扣付金额增加58.4万元。全市结余奖励8家医院,其中4家公立医院,4家民营医院;超标扣付40家医疗机构,其中医院14家(4家公立,10家民营),诊所26家。

云顶国际网上平台综上所述,2021年全市医疗待遇实际发生21.83亿元,比年度总额预算超支5760万元,决算扣付1612万元,报销比例提高和大病用药增加等政策性因素追加总额指标4148万元。与年度收入相比,全年云顶国际网上平台结余7935万元,其中职工医保结余11234万元,城乡居民医保超支3299万元。

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